《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称“指导意见”）出台以来，各地都在认真贯彻，积极推进。但在实践中，对于大病保险是按病种还是按医疗费用来界定保障范围，说法不一，值得探讨。通过对这两种界定方式的比较分析，笔者认为，以费用界定大病保险保障范围更为公平。

　　按病种界定的优劣

　　把危及生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的病种，界定为“大病”保障病种的优点在于：一是费用较易控制，有利于保障基金运营的安全性；二是实践操作性强，较容易推开；三是突出对少数病种的保障，重点支付几种易导致参保人员陷入“因病致贫、因病返贫”的病种，短期内效果明显。其缺点在于：一是病种的设定人为因素较强，缺乏客观的现实依据，将唇腭裂、甲亢等病种纳入“大病”保障范围意义不大；二是概念模糊，从新农合20种“大病”病种的设定可以看出，既要考虑解决高额医疗费用，又要解决一些地方病、常见病的保障问题，病种设定标准不一，不利于制度的稳定与可持续发展；三是缺乏公平性，参保人员只有患病种范围内的疾病才能得到“大病”保障，而患胰腺炎、淋巴癌、消化道出血之类的危及生命、费用很高的“大病”却得不到保障，有失公允。

　　按费用界定的优劣

　　“指导意见”提出以医疗费用额度界定“大病”保障范围，即以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入为判定标准，其优点体现在：一是此种界定“大病”的做法更能抓住问题的本质，它直接从造成患者经济负担的高额医疗费用角度对重大疾病的概念进行界定，能有效减少因病返贫、因病致贫的现象发生；二是有较强的政策稳定性，保障范围不会随着病种的改变而变化，有利于制度的持续运行；三是具有较强的公平性，凡发生灾难性医疗支出，即可纳入“大病”保障的范围。缺点在于：费用快速增长的问题较难控制，有陷入西方高福利危机的危险性；以现阶段的国情较难在全国范围内推广，实际操作性相对较差。

　　坚持保基本控风险

　　江苏省太仓市城乡居民“大病”保险按费用界定保障范围，规定参保人员个人自付费用超过1万元的可以享受到“大病”保障。2011年，该市有2604人享受到“大病”保障，其中，得到补偿前10名的患者所患疾病分类为：脑出血、脑损伤共3人；骨髓增生异常综合征2人；肝癌、白血病、肠癌术后、贫血、颈椎病各1人。2012年，该市有2144人享受到“大病”保障，其中，得到补偿的前10位患者所患疾病分类为：白血病3人；脑出血3人；消化道出血和穿孔各1人；慢性活动性肝炎1人；其他1人。由此可以看出，享受“大病”保障待遇的疾病并没有规律性，简单以病种界定“大病”保障范围，部分群众的医疗费用负担仍然较重。

　　基于以上优劣对比和实践分析，以及从制度发展的稳定性与可持续性角度出发，按费用确定“大病”保障范围更加公平。当然，在制度设计过程中，要坚持保障基本，合理确定合规医疗费用；坚持因地制宜，严格待遇标准设置；坚持低水平起步，逐步扩大范围，从而有效控制基金支出风险。

　　（作者单位：江苏省人力资源和社会保障厅）