国家有关部门一直在积极推进医保支付方式改革。笔者认为，支付制度改革有以下几个问题值得我们关注。

　　加快促进经办机构角色的转变  付费制度改革一定程度上促进了经办机构角色功能由“支付方”向“购买方”的转变。但由于统筹层次低，医保经办方在与医疗服务提供方的谈判“博弈”中显得软弱无力。因此，必须加快市级统筹，并在省级经办机构建设结算平台，使经办方在谈判中足以发挥医保基金导向作用，以此促进医保经办机构角色不断转变，由分散、单独购买转变为全省团购。

　　催生医疗机构医保管理新机制  总额控制下的预付制改革，同样也使医疗机构医保管理部门的职能发生了变化，由过去沟通联系医保经办部门的角色转变为医疗机构医保工作方面的协调人甚至是“管理者”。要实现这个转变，医疗机构就要有一个良好的内部环境（富有睿智的医疗机构管理者会把精兵强将派到这个岗位）。更重要的是，医保经办部门要把监管的部分职能延伸到医疗机构的医保管理部门，使之形成清晰的管理思路、基本的管理规范、健全的运行机制。这同样要求医保经办部门加强调查研究，开展卓有成效的培训，尽快使医疗机构医保工作人员与承担的新任务相匹配。

　　从机制上破解改革中出现的各种问题  一是总额控制下，因为限额，一些医疗机构诱导病人向上级医疗机构转诊，其理由为难以保证患者治疗效果。二是医疗机构普遍将预分额度分解到科室甚至分解到医务人员，硬性约束导致某些科室推诿病人。三是总额预付初期，医疗机构纠结于“控制结余”还是“适度超支”，因此年终决算时出现两种现象：一种是“控制结余”，导致推诿病人；一种是“适度超支”，增加了不合理额度。要避免上述问题，根本办法是经办机构加强精算队伍建设，深入医疗机构调查研究，选准额度分配参数，精算各项数据，并尽可能地考虑多因素综合评价。

　　（作者单位：河南省人力资源和社会保障厅）