陈百成

 

　　目前，前交叉韧带（anterior cruciate ligament ACL）重建是非常公认的手术方法，术后效果好。但是部分重建后的前交叉韧带仍残存不同程度的松弛度。学者们对此进行了多方面的研究和探讨，指出了多种关键因素是重建成功的根本，但是对选择单束重建还是双束重建仍然是学术界争论的焦点。

　　前交叉韧带起于胫骨内侧髁间棘的前外侧, 止于股骨外髁的内侧面, 其纤维相互交织。膝关节屈伸运动时ACL内不同部位纤维的张力不同,很多学者据此将ACL进行了分束研究。Palmer^[1]与Abbot^[2]首先在1938年和1944年提出将ACL分为前内束与后外束。Norwood与Amis等将ACL分为三束, 即前内侧束、中间束与后外侧束^{[3 ,4]} ,但中间束有时并不存在^[5] 。Odensten 与Gillquist^[6]研究发现ACL 在组织学方面不分束。Ito等^[7]大体观察47例成人膝关节标本，发现仅55%有明显的分束，45%大体呈单束趋势；进一步将此45%的膝关节的ACL在显微镜下观察，发现有19%呈双束，仍有26%在显微镜下呈单束。Ferretti等^[8]研究了20例18–23周的流产胎儿，发现ACL的两束是被滑膜包裹在同一室内。所以，前交叉韧带在结构上将其分为两大束或三大束欠妥，所谓的前内侧束和后外侧束应该是一个功能束的概念。

　　单束重建前交叉韧带一直是前交叉韧带断裂的主要治疗手段，很多患者经手术重建治疗能够顺利恢复伤前的运动水平。此外，部分学者提出双隧道重建前交叉韧带往往难以达到两条移植肌腱受力均匀，重建韧带的某一束会在一定的角度受力过大而拉长，并且在关节内增加一个隧道开口可能会增加术后创伤性关节炎的机会,加快前交叉韧带重建术后创伤性关节炎的发展。

　　很多研究显示，双束解剖重建ACL较单束重建ACL并无明显的优势。Asagumo等^[9]对123例前交叉韧带重建的患者行回顾性调查后得出, 双束重建组比单束重建组的膝关节活动度要好, 但两组的Lysholm 评分和膝关节稳定性, 尤其是旋转稳定性无统计学差异。Eun Kyoo Song等^[10]通过比较双束重建与单束重建的Lysholm 评分、Tegner 评分、Lachman 试验、 pivot-shift试验，术后影像学，发现虽然术后双束效果较单束效果好，但2年后随访，双束组与单束组并无显著性差异。Ferretti等^[11]对20 位患者进行腘绳肌腱前交叉韧带重建后发现, 单束重建和双束重建都能恢复膝关节的前向稳定性和旋转稳定性, 且两组间无统计学差异。Streich等^[12]对50例男性运动人群进行类似临床对照研究，结果双束组在IKDC评估、KT-1000仪测定、Lysholm评分等方面均无显著优于单束组的证据，并认为行ACL单束重建术时确定理想的股骨隧道位置有助于获得更好的临床疗效。Scopp等^[13]通过用生物力学比较了较水平的股骨隧道位置的单束重建与传统的单束，发现相对于传统的单束重建，较水平的股骨隧道能显著改善胫骨的旋转稳定性，并且与正常膝关节无显著性差异。

　　有研究报道，单束重建前交叉韧带完成得很好的年轻患者中，仍有相当多的患者抱怨膝关节不稳定，尤其是旋转不稳定，或是不能恢复到受伤前的运动水平。并有学者经过随访发现，传统单束前交叉韧带重建术后很多患者出现关节炎的影像学和功能的变化^[14,15]。所以很多学者提出，单束重建ACL只是恢复了正常ACL的前内侧束和中间束的大部分功能,仅仅在屈膝时限制胫骨前移,维持关节的稳定性,而不能重建和恢复后外侧束的功能,不能减少膝关节的旋转不稳定和伸膝状态下的部分松弛 ^[16,17] 。这就解释了为什么单束重建的ACL经过塑形改造后前抽屉征为阴性,而Lachman 征弱阳性率过高的结果。

ACL双束重建技术的优势在于更好地模拟前交叉韧带的解剖结构，增加骨隧道进而增加移植物与隧道的接触面积，促进愈合，从而更好的恢复膝关节的稳定性，特别是恢复膝关节的旋转稳定性，双束共同分担负荷可使移植物免于应力集中损害,避免移植物断裂,提高了手术成功率。并且，双束重建ACL有利于增加移植物的整体直径。赵金忠等^[18]比较了采用8股与4股腘绳肌肌腱重建ACL，认为采用8股较4股腘绳肌肌腱双束重建ACL能够明显提高膝关节稳定性。由于移植物的初始强度并不等同于肌腱韧带化后的最终强度,韧带化后强度降低,初始高强度有利于弥补强度丧失。

　　Mae 等^[19]2006 年首次在体内研究了前交叉韧带重建膝关节的生物力学，表明在不同屈膝角度重建的双束对前向负荷力量的分布同正常前交叉韧带双束非常接近。Yagi 等[20]在利用装有电磁传感器的测量系统发现双束前交叉韧带重建较单束前交叉韧带重建对轴移中的复杂不稳定具有更好的控制。Takeshi Muneta等[21]分别对68例ACL损伤的患者行单束或双束ACL重建，发现大腿肌肉力量、大腿周径、Lysholm两组之间并无明显差别，但是双束组的KT-1000、轴移试验、Lachman试验的阳性率显著低于单束组。Yuki Kato等[22]比较研究了前内侧束、后外侧束、前中间束、附着点中点、等长点单束重建与双束解剖重建，经生物力学测试发现，双束解剖重建更接近正常膝关节。Seon等[23]使用一种计算机导航系统OrthoPilot(R) 对膝关节运动学提供一个精确的评估，包括膝关节不同情况下胫骨前后移动和内外旋转，通过对单束重建（20膝）与双束重建（20膝）术中稳定性的评估比较，认为双束重建较之于单束重建可以更好的恢复膝关节的前后与旋转稳定性。

　　总之，无论是选择单束还是双束重建，最终的目的都是为了追求完美的术后效果，但是必须对单束及双束重建有深刻的了解和深入的研究，真正理解二者之间的差别。相信在广大关节镜领域的学者们的共同努力下，最终能够进行合理的选择，达到前交叉韧带的完美重建。

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