随着手术技术和设备的长足进步，髋关节镜手术越发普遍，其手术适应证不断扩大。髋关节镜手术时，患者可采用仰卧位或侧卧位，两种体位各有优势，仰卧位是医生比较熟悉、患者比较舒服的一种体位，并且更适用于普通骨折手术床。侧卧位更适用于肥胖患者，对于前外侧存在较大骨刺的患者，也比较容易从大粗隆后方进入关节腔。

仰卧位关节镜手术使用三个标准入路：前外侧入路、前方入路和后外侧入路（图51-66和图51-67）。通常在透视辅助下首先建立前外侧入路。后外侧入路和前方入路在前外侧入路直接观察下建立。建立额外的入路后，将关节镜置于前侧入路以确定前外侧入口的位置。由于前外侧入路是在非直视下建立的，因此，需要观察以确保不会穿透盂唇。可以根据步骤直观地建立多个额外的辅助入路（图51-68）。

图51-66 体表标记：股动脉、静脉及神经；大转子和髂前上棘

图51-67 三个标准入路：前方、前外侧和后外侧

图51-68 附加入路。AL.前外侧；AP.前方入路；MAP.中前方入路；PMAP.近端中前方入路；PALA.近端附加外侧；PSP.后上入路

(引自:Robertson WJ, Kelly BT: The safe zone for hip arthroscopy：a cadaveric assessment of central, peripheral and lateral compartment portal placement，Arthroscopy 24:1019,2008)

髋关节镜标准手术入路

前外侧入路

股骨大转子前缘的前上方约1cm，穿刺方位为偏向头侧0°~15°，向后20°~30°。前外侧入路穿过臀中肌，到达髋关节前方关节囊（图51-69A），其最为接近的神经血管结构为上神经和坐骨神经。前外侧入路可以观察中央室（尤其是前和上），清理工作通道或置钉，观察外周室及操作通道（图30-5）。

图51-69A 标准入路：前外侧入路

图30-5 70°镜头下经前外侧入路观察，可见左侧为前上的盂唇损伤，右侧为股骨头，以及位于盂唇和股骨头之间的间室(“V”形)

前入路

位于大转子尖端切线和髂前上棘下方延长线的交点上。穿刺角度为向头侧偏移40°~45°，向中线偏25°~30°。前入路穿过缝匠肌和股直肌，向下经过关节囊，该入路靠近股外侧皮神经和旋股外侧动脉升支（图51-69B）。前入路可以观察中间室及操作通道（盂唇的剥离与修复及清理等）（图30-6）。

图51-69B 标准入路：前方入路

图30-6 70°镜头下前入路观察，左侧可见髋臼后方软骨及盂唇，右侧为股骨头，以及经前外及后外通道的套管

后外侧入路

位于大转子顶点后上方1cm。后外侧入路穿过臀中肌和臀小肌，到达髋关节后外侧关节囊，最靠近的神经血管结构为坐骨神经（图51-69C）。后外侧入路可以观察中间室，修复后方盂唇（图30-7）。

图51-69C 标准入路：后外侧入路

图30-7 A.70°镜头下后外侧入路观察，可见左侧为髋臼窝，右侧为股骨头及其剥脱的软骨；B.可见中前入路进入的探钩，可见缺损的髋臼软骨，上盂唇完整，右侧为股骨头

仰卧位髋关节镜手术技术

• 患者仰卧于骨折手术床或带有牵引装置的常规手术床上，放置会阴柱。

• 患侧髋关节伸展、轻度外展、旋转中立位。术侧下肢施加牵引，并透视确认关节已牵开。

• 首先建立前外侧入路，透视下使用6英寸的17号穿刺针。入路位于安全区。

• 在建立每个髋关节镜入路时都应注意不要刺穿盂唇。如果在穿刺过程中阻力过大，应在透视下调整进针方向，穿刺针方向平行于股骨头，而且与髋臼缘保持距离。生理盐水灌注关节腔，导丝通过穿刺针进入关节腔后退出穿刺针。沿导丝将套管组件引入关节腔。引入套管时不要损伤股骨头关节面或者刺穿盂唇。

• 建立前方入路和后外侧入路，使用硬膜外穿刺针进入关节腔，在70°关节镜下观察穿刺针位置透视确认位置正确。

• 确定前方入路的位置，切口仅切开皮肤层，以免损伤股外侧皮神经。

• 向后方旋转70°关节镜，在关节镜监视和透视下建立后外侧入路，入路应该稍指向头端和前方，与前外侧入路向汇合。做此入路时将髋关节置于旋转中立位非常重要，可避免损伤坐骨神经。

• 三个入路建立完成后，将后外侧入路作为灌注通路。

• 为了从三个入路都能观察到髋臼、盂唇和股骨头，可在前外侧入路和前方入路交换使用70°和30°关节镜。旋转镜头，并内外旋转髋关节。观察盂唇和髋臼以及股骨头的周缘最好使用70°关节镜，而30°关节镜通常用于观察髋臼中央间室、股骨头和髋臼窝的上部。

• 通过套管置入关节镜切割刀，轻微的横向切开关节囊，以增加手术器械的操作空间（图51-72A和B）。

• 用可交换器械的软性套管将弧形刨削器刀头引入股骨头和髋臼的大部分区域。也可使用加长器械取出盂唇或者游离体碎片。

• 大的游离体可咬碎取出，器械回撤通过套管时注意仔细观察。

• 在完成中央间室的全部关节镜手术后，可放松术侧下肢的牵引并屈髋45°。这样可使关节囊松弛，方便探查周围间室。

• 将原先的前方入路和前外侧入路调整至股骨颈位置。或者于前外侧入路远端4~5cm处建立一个辅助入路（图51-73）。透视下引导定位于股骨颈。

图51-72 关节囊切开。A.前外侧和前方入路;B.自前方入路观察

图51-73 建立附加入路

侧卧位髋关节镜手术技术

• 患者侧卧位于骨折手术床或特定的牵引床上，术侧在上。放置会阴柱。会阴柱应该尽量靠术侧大腿外侧，以保护阴部神经，并改善髋关节的牵引合力。

• 髋关节外展20°~45°，并伸直。将髋关节置于轻微外展、屈曲和外旋位置。采用透视评估牵引状态并引导器械进入。充分牵引产生足够大的关节间隙以容纳5mm的关节镜和手术器械。

• 牵引术侧下肢，透视确保牵开间隙达8~10mm。如果需要较大的牵引力量牵开关节，可在透视引导下将穿刺针刺入关节腔，注入少量空气，这样可解除髋关节的真空密封效应。可比较容易获得所需的牵引力量。

• 标出解剖标志，包括前方的股动脉、髂前上棘、腹股沟韧带及大粗隆的前缘、后缘和上缘。

• 侧卧位手术入路通常使用大粗隆前方入路、大粗隆后方入路和直接前方入路。可根据手术操作的具体情况增加入路。

• 通常首先建立大粗隆前方入路。透视引导下，将6英寸18号穿刺针从大粗隆前缘的前方刺入关节腔。确保不要刺穿盂唇。

• 可注入空气或者生理盐水以扩张关节囊。导丝通过穿刺针引入关节腔。透视确定导丝位置正确。

• 在进针位置做皮肤切口。将关节镜套管沿导丝引入关节腔。再次透视。避免折弯或折断导丝。

• 建立前方入路作为冲洗口。前方入路对于观察髋关节的前方结构也是必要的。

• 在髂前上棘矢状线与股骨大粗隆近端顶点水平线交点穿入腰穿针，针指向头侧45°、内侧20°。通过透视及关节镜引导进入。

• 在进针点做一小的皮肤切口，插入5.25英寸的冲洗套管。股外侧皮神经的分支距离此入路较近，切口仅切开皮肤层，钝性分离皮下组织以避免损伤神经。穿刺套管和管芯通过时会将神经推向旁边。

• 在大粗隆顶点后缘使用相似步骤建立大粗隆后方入路。

• 在两个入路之间切开关节囊。根据手术操作需要在两个入路之间交换使用关节镜，可方便操作并优化视野。

参考文献

1.坎贝尔骨科手术学：第14版.第4卷，运动医学·关节镜/(美)弗雷德里克·M.阿扎(Frederick M.Azar)，(美)詹姆斯·H.贝蒂(James H. Beaty)原著;唐佩福，王岩，卢世璧主译.-北京：北京大学医学出版社，2023.1

2.运动医学手术技术图谱：技巧与陷阱/(美)弗雷德克里·阿扎(Frederick)主编;夏亚一主译.-1版.北京：北京科学技术出版社，2020,1

3.骨科手术入路图解/(德)弗里登·克什鲍默(Fridun Kerschbaumer)等主编;张伟，王新伟主译.-上海：上海科学技术出版社，2020.1

4.骨科学第2版/张英泽，翁习生主编.-北京：北京人民卫生出版社，2022