AAOS指南|膝关节骨性关节炎手术治疗临床实践指南

在全球范围内，约有7%（5亿）的人口患有骨关节炎（OA）。其中，膝关节是最常见的受累关节。骨关节炎随着年龄的增加而增加，通常女性多于男性，肥胖和膝关节损伤是OA的显著危险因素。

OA的治疗包括非手术治疗，如减肥、运动、物理治疗；非体抗炎药（NSAIDs）和皮质类固醇注射；症状严重的患者可以考虑进行手术治疗，包括单髁置换术（UKA）和全膝关节置换术（TKA）。

美国骨科医师学会联合美国髋膝外科医师协会、北美关节镜学会和军队骨科医师协会的意见，于近期发布《膝关节骨关节炎手术治疗临床实践指南》。本指南包括16项建议及7项选择，其中10个建议被列为高度推荐，6个建议被列为中度推荐。旨在帮助骨科医生进行膝关节OA患者的手术管理，并提供未来研究方向。

一、建议

引流

在TKA术中不应放置引流管，因其在并发症或预后方面没有显著差异。

推荐强度：中等

非骨水泥固定：骨水泥股骨和胫骨组件与非骨水泥股骨和胫骨组件的比较

在TKA中，骨水泥型股骨和胫骨假体与非骨水泥型的股骨和胫骨假体具有相似的功能结果、并发症和翻修手术发生率，但在对比研究中存在相互矛盾的证据。

推荐强度：中等

非骨水泥固定：所有骨水泥组件与混合固定（非骨水泥股骨构件）

在TKA中使用骨水泥股骨和胫骨假体或混合固定（非骨水泥股骨）显示具有相似的功能结果并发症和翻修手术率

推荐强度：中等

单髁置换术与全膝关节置换术比较

对于以内侧间室为主的OA患者，医生可以使用单髁关节置换术而不是TKA。因为有证据表明短期内患者报告和功能结果有所改善。然而，单髁关节置换术的长期翻修率可能高于TKA。

推荐强度：中等

周围神经阻滞

TKA的外周神经阻滞可减少术后疼痛和阿片类药物的使用量，但其在并发症或结果方面没有差异。

推荐强度：强

关节周围局部浸润

全膝关节置换术中使用关节周围注射可减少术后疼痛。

推荐强度：强

氨甲环酸

在没有已知禁忌证的患者中，推荐使用氨甲环酸。因为氨甲环酸的使用可以减少术后失血和术后引流液的收集，并减少TKA术后输血的必要性。

推荐强度：强

手术导航

导航和传统技术在结果、功能或疼痛方面没有区别。

推荐强度：中等

危险因素：身体质量指数（BMI）

BMI<30的患者和肥胖患者（BMI 30~39.9）的患者，术后功能评分无差异。但病态肥胖患者（BMI≥40）发生并发症的风险可能增加，特别是手术部位感染，可能存在增加并发症的风险。

推荐强度：强

危险因素：糖尿病/高血糖

对于糖化血红蛋白<6.5的糖尿病患者和非糖尿并患者，应尝试优化TKA围手术期血糖控制(控制在126mg/dL以下)。因为高血糖会导致较差的术后结果和较高的并发症发生率。

推荐强度：强

止血带

有证据表明，使用止血带和不使用止血带在结果、功能、疼痛或输血方面没有差异。

推荐强度：强

髌骨置换

有证据表明，在TKA中，髌骨置换和非髌骨置换没有差异。

推荐强度：强

保留交叉韧带的TKA

保留交叉韧带的TKA和后路稳定的TKA具有相似的有效性/良好的术后结果。

推荐强度：强

患者个体化技术

医生不应使用患者个体化技术，因为与传统TKA相比，其在患者预后、功能或疼痛方面没有显著差异。此外，它不会减少手术时间、失血量、住院时间和/或并发症。

推荐强度：强

运动学对线机械对线

在TKA中，运动学对线或机械对线原则在复合/功能结果或并发症方面没有差异。

推荐强度：强

术前阿片类药物的使用

TKA患者应尝试术前停用阿片类药物，有证据表明，术前阿片类药物的使用可以使术后功能评分下降，疼痛评分和并发症增加。

推荐强度：中等

二、选择

低质量的证据，没有证据，或相互矛盾的支持证据，导致以下陈述的患者干预措施被列为指定条件的选项。未来的研究可能最终导致这些陈述被升级为强或中度的治疗建议。

非骨水泥固定：所有非骨水泥部件与混合固定（非骨水泥胫骨部件）

全膝关节置换术中使用非骨水泥假体或混合固定（非骨水泥股骨）具有相似的功能结果并发症和翻修手术率。

推荐强度：有限

单髁置换术与胫骨高位/近端截骨术的比较

医生可以采用单髁置术或胫骨截骨术治疗膝关节OA。

推荐强度：有限

双侧同期TKA与分期双侧TKA

在缺乏可靠证据的情况下，工作组的意见是可以在适当选择的患者中同时进行双侧TKA，而不是分期（间隔90天）。但应谨慎进行，并应避免用于有心肺并发症高风险的患者。

推荐强度：低

危险因素：吸烟

TKA前应尝试戒烟，因为吸烟史可能导致更高的并发症、更低的功能评分、更高的疼痛评分和手术部位感染。

推荐强度：低

出院安排

无论是否有家庭服务，与出院至急性康复机构或专业护理机构相比，不良事件发生率更低。

推荐强度：有限

全膝关节置换术中的机器人技术

有证据表明，机器人辅助TKA与传统TKA在功能、结果或并发症方面短期内无显著差异。

推荐强度：有限

单髁置换术中的机器人技术

有证据表明，机器人辅助单髁置换术与传统单髁置换术在功能、结果或并发症方面短期内无显著差异。

推荐强度：有限

参考文献：American Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS Clinical Practice Guideline Summary：American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline Summary of Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee.