文献精选|膝关节半月板损伤修补术的研究进展

作者：冯建豪，徐一宏，徐卫东

来源：中国修修重建外科杂志

半月板是膝关节内重要的新月形纤维软骨结构，主要起传递负荷、缓冲震荡、润滑关节、维持膝关节稳定和本体感觉等作用。既往由于缺乏对半月板功能和生物力学的理解，且认为半月板愈合能力较弱，损伤后通常采取半月板部分切除或全切除术。然而，过度切除半月板组织会破坏膝关节正常的生物力学结构，损伤半月板对关节软骨的保护作用，往往导致术后膝关节退行性病变，远期疗效较差。

近年研究发现，半月板修补术能有效恢复患者膝关节运动功能，减缓骨关节炎的发生。越来越多学者支持“尽可能保留半月板”的治疗理念。关节镜下半月板修补术已成为半月板损伤的首选治疗方式，也是国内外关注热点。目前，半月板修补术适应证逐步扩大，各术式已发展成熟，其中、远期临床疗效较为理想。然而，关于半月板修补术中纠正下肢力线与半月板外凸异常的方法、生物增强修复技术可行性、术后康复方案选择方面仍存在较大争议。

一、半月板修补术成为治疗新趋势的原因

半月板修复的最早术式是半月板修补术，但由于当时修补技术不成熟，且早期观点认为半月板是无功能的肌肉残余止点，不久即被半月板切除术所取代。近年来，随着对半月板传递负荷等功能以及切除后会加速骨关节炎发生的认识不断加深，半月板修补术重新成为首选手术方式。

半月板修补术流行的另一原因在于半月板修补技术与术后康复技术的成熟。与既往开放性手术不同，关节镜技术与现代化康复使得患者早期即可开始活动，改善了术后长时间石膏固定导致膝关节疼痛与活动受限等并发症。另外，近年来各种半月板缝合器械的出现使得手术更加简便、安全与有效，推动了半月板修补术的流行。

二、半月板修补术的手术适应证

目前，随着“尽可能保留半月板”治疗理念的推广以及技术的进步，半月板修补技术手术指征不断扩大，但尚无统一标准。

1、半月板损伤部位

良好血供是决定半月板修补后能否愈合的关键性因素，但2019年欧洲运动创伤、膝关节外科和关节镜学会（ESSKA）发表的共识认为半月板损伤位置和血供只是修补术的相对适应证。

半月板是一种血管分布密度相对较低的组织，成人半月板仅外周10%～30%组织有血管分布。多项临床研究结果表明，对于有血运的红区和红-白区损伤，临床上通常采取半月板修补术。

对于半月板白区损伤是否可采取修补术，目前仍有争议。既往认为白区无血管分布，修补后难以愈合，主张采取半月板切除术。有学者研究证明，对于白区损伤，存在一定不愈合风险，修补后功能评分差于红区和红-白区修补。但考虑到半月板修补术的关节保护作用，目前也有学者建议对白区损伤采取积极的修补策略。

2、半月板损伤类型

半月板损伤类型是决定能否修补的另一个重要因素，垂直纵向撕裂容易修补，且损伤后易于愈合;而放射状撕裂、水平撕裂和复杂损伤的修补则较为困难。

垂直撕裂往往不破坏环形纤维，易于缝合固定，适合采取半月板修补术。与之相比，放射状撕裂常导致环形纤维结构破坏，失去正常的桶箍作用;且修补后缝线难以承受外缘处环形应力，常导致再断裂或失效。水平撕裂可导致半月板纵向分层，撕裂的上、下层之间存在剪切应力，难以通过缝线有效固定，且常由慢性退行性病变引起，既往不建议采取半月板修补术。

复杂半月板损伤常由退行性病变引起，损伤数量和范围往往更大，难以修补。但复杂损伤对半月板传递负荷功能破坏较大，采取保守治疗或半月板切除术无法有效修复生物功能，常继发骨关节炎。虽然有报道表明，复杂半月板损伤修补的手术难度和失败率较高，但从保留半月板功能和远期疗效来看，半月板损伤修补术仍有治疗意义。

3、根部和Ramp区损伤

半月板根部和Ramp区是半月板发挥次级旋转稳定功能的重要结构。半月板根部具有传递负荷与维持膝关节旋转稳定的作用，Ramp损伤会加重膝关节旋转不稳，修补后易于愈合，适合采取半月板修补术。

4、合并ACL撕裂

半月板损伤常伴发ACL撕裂，对于这些复合型损伤患者也建议采取半月板修补术。

5、合并半月板退行性变

目前对于半月板损伤合并退行性病变患者是否可采取修补术仍存争议。由于退行性半月板损伤患者年龄普遍偏大，重返运动意愿和半月板愈合能力较低，且修补术难以改善膝关节症状和退行性变，因此通常采取保守治疗。然而，近年来，随着修补技术进步与患者对运动功能的要求不断提高，也有学者推荐对退行性损伤患者采取半月板修补术治疗。

目前，保守治疗仍是退行性半月板损伤目前的主要治疗方式，但对于部分保守治疗失败者，半月板修补术也是可选治疗方式。

三、半月板修补的手术方式

目前，关节镜下半月板修补方式主要有内-外技术（Inside-Out）、外-内技术（Outside-In）和全内技术（All-Inside）。这些术式临床效果相似，主要依据半月板撕裂的部位、类型和术者习惯经验来决定所采用的修补术式。

内-外技术作为最早且成熟的修补技术，一直是半月板修补的“金标准”，主要用于半月板体部和后角损伤修复。作为最经典的缝合方式，内-外技术具有良好临床效果。与全内技术相比，内-外技术使用的缝针直径更小，能更好地保留半月板组织的完整性。由于内-外技术中缝线垂直于环形纤维，所以捆扎和固定效果较好。对于长撕裂（>3cm）桶柄样撕裂还可采取多股缝线进行缝合，从而实现更稳固和可靠的缝合固定。然而，内-外技术需要建立后内侧或后外侧辅助切口，所以有损伤腓总神经、隐神经和腘动脉等风险。

外-内技术的缝线由外向内穿过半月板损伤部位，适用于半月板前角和体部损伤。尤其是半月板前角损伤，该部位损伤难以通过内-外或全内技术等常规入路进行缝合固定。

全内技术的缝线引入、打结固定均可在关节腔内进行，无需经皮穿刺或作辅助切口，同样可用于体部和后角损伤的修补。全内技术依靠半月板箭或自适应修复装置，降低了操作难度与血管、神经损伤风险，已成为许多医生首选的半月板修补术。

四、半月板修补术中、远期临床疗效

得益于关节镜技术与缝合器械进步，目前大量研究报道半月板修补术拥有良好的中、远期临床疗效。与成年患者相比，儿童和青少年半月板修补术后中、远期临床疗效同样良好，可作为首选治疗措施。

五、半月板修补术需同时处理的力学结构异常

为了恢复膝关节稳定性与正常力学传导，改善症状与退行性变，在半月板损伤诊治中，除了修补半月板损伤外，还需同时关注并纠正下肢力线异常与半月板外凸。

1、纠正下肢力线异常

当患者存在膝内翻或外翻等下肢力线异常时，可引起相应膝关节间室负重增加，从而导致疼痛和软骨损伤，此时单纯半月板修补无法完全改善临床症状与退行性病变。下肢力线异常还可影响半月板修补后愈合率和临床疗效，必须同时纠正。

临床上对于存在下肢力线异常患者常需联合胫骨高位截骨术（HTO），考虑到半月板修补术能有效修复原有的桶箍作用与力学传导功能，降低胫股接触压力，且能提升术后愈合率，因此现阶段对于下肢力线异常患者，HTO同时联合半月板修补术仍有积极意义。

2、治疗半月板外凸

半月板根部损伤会破坏环形纤维的桶箍作用，导致半月板外凸，失去对软骨的保护作用，是骨关节炎进展的危险因素。单纯半月板缝合不足以修复半月板外凸，如不及时治疗常继发骨关节炎。目前临床上主要通过经胫骨隧道拉出固定与缝合锚钉修复半月板外凸。

六、促进半月板修补后愈合的生物增强修复技术

对损伤半月板尽可能采取修补术是目前推崇的治疗理念，但单纯半月板修补术后愈合，尤其是无血管区和退行性损伤修补后愈合率并不理想。对此，目前研究集中于通过生物增强技术改善半月板修补术后愈合，包括纤维蛋白凝块、富血小板血浆(PRP)和干细胞治疗等技术。然而，但其疗效报道并不一致，且缺乏不同方法间的对比研究，因此现阶段仍需谨慎使用生物增强技术。

七、半月板修补术后康复治疗

康复治疗对患者改善临床症状与重返运动至关重要，是半月板修补治疗的重要一环。然而目前关于半月板修补术后全范围运动恢复时间、负重、重返运动时机，不同研究报道并不一致，对于半月板修补术后标准康复方案仍未达成共识。

考虑到不同患者半月板损伤类型、病因、部位、长度与手术方式存在较大不同，采取统一康复方案并不合适。未来，可对不同特征患者分别开展多项前瞻性随机对照研究，以制定更加精准与个体化的康复方案。

积极采取半月板修补策略符合运动医学“功能至上，重返运动”的宗旨，但半月板较差的血供与有限的愈合能力始终是半月板修补的难题和挑战，进一步提升修补技术、新型生物增强修复材料与个体化康复方案，将是未来重要研究方向。

本文引自：冯建豪，徐一宏，徐卫东.膝关节半月板损伤修补术的研究进展[J].中国修复重建外科杂志，2023,37(07)：885-894.