膝单髁置换术患者选择的误区

作者：郭万首

来源：中华骨与关节外科杂志2023年3月第16卷第3期

在膝骨关节炎的阶梯治疗中，膝单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）较全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）更具有优势，对于特定的患者，UKA可以获得更接近自然的膝关节。UKA的优势引领了其替代TKA治疗膝骨关节炎的趋势，这种趋势在中国迅速蔓延，仅用了10年，中国UKA手术数量已跃居世界前列。随着UKA手术数量的增加，如何正确选择患者，特别是怎样避免步入误区，已成为助推UKA技术健康发展的关键。

UKA的适应证自其问世以来一直面临着扩展的挑战。现代UKA的适应证依据对单髁理解的提升、手术技术的改进、器械的优化而更加弹性化，强调病变程度、韧带状况、内翻畸形能否纠正、对侧间室全层软骨这4个基本要素。现代UKA的适应证使患者的选择更加灵活，更加宽泛，实施手术的患者数量在不断增加。近年来，不断有关于前交叉韧带缺失（anterior crucial ligament deficiency，ACLD）的UKA获得较好治疗结果的报道，严重关节畸形的UKA获得成功的报道也时有披露，这些看似踏上红线的挑战冲击并颠覆了人们对UKA患者选择的认识。所以，正确看待与认识纷纭的各家观点，才能帮助临床医师更好地选择UKA患者，避免步入误区。

一、ACLD能否进行UKA?

膝关节纵向不稳定是指股骨与胫骨在矢状位过度移位，ACLD或前交叉韧带（anterior crucial ligament，ACL）功能不全是引发关节纵向不稳定的主要原因。UKA手术自身对膝骨关节炎纵向不稳定的纠正非常有限，术后依然存在关节不稳定，导致胫骨假体后部受力过大，垫片磨损部位集中，早期出现假体松动、垫片磨损，活动平台单髁假体还将面临垫片脱位的风险。所以，对于有纵向不稳定的单间室膝骨关节炎患者，不建议进行UKA已成为国内单髁专家的共识。

那么，如何看待近期报道的ACLD内侧间室膝骨关节炎患者可以进行UKA呢？综合各方观点，概括起来无外乎以下五种说法。

说法一：重建ACL。重建ACL后再进行UKA可以获得比较满意的临床结果。判断重建ACL后进行UKA是否可行的关键要看ACL断裂的时机，若ACL断裂是继发于膝骨关节炎，由于其他韧带也会伴随出现问题，所以不利于ACL重建后进行UKA。然而，临床所面对的ACLD膝骨关节炎患者大多数为继发性ACL断裂，所以重建技术的受众面较小，除此之外，没有运动医学训练背景的骨关节外科医师也很难胜任ACL重建手术。

说法二：“妥协”治疗。对于ACLD高龄膝骨关节炎患者，关节可能会有一定程度的不稳定，进行UKA会面临疗效及假体生存率降低的风险，但与患者高龄及全身情况差相比，UKA既能解决患者的主要问题，又是损伤小、并发症少、获益比最大的手术。所以，UKA对于ACLD高龄膝骨关节炎患者不失为一种治疗选择。

说法三：选择稳定性好的膝骨关节炎患者。膝骨关节炎的运动学有别于正常膝关节，部分膝骨关节炎患者虽然有ACLD，但仍然显示关节有良好的稳定性，内侧平台软骨磨损依然呈现前内侧磨损模式，接受UKA后关节仍然有望可以保持稳定状态，术后的临床结果评价与非ACLD患者接近。

说法四：固定平台单髁假体有优势。固定平台单髁假体的垫片镶嵌在胫骨金属底托上，相比于活动平台单髁假体没有垫片脱位的风险，但这并不意味着ACLD患者更适合固定平台单髁假体。固定平台单髁假体的设计要求术后关节保持2mm松弛度，ACL牵拉力势必要增加以提高关节的稳定性，而当ACLD患者进行固定平台UKA时，术后关节松弛的问题尤为突出，胫骨移位可达10mm甚至更多，此外，假体松动依然是术后失败的主要原因。有报道称，ACLD患者与前交叉韧带完整（anterior crucial ligament intact，ACLI）患者进行固定平台UKA的10年假体生存率均达97%，由此提出ACLD患者可以进行固定平台UKA。

说法五：可以忽略ACLD。忽略ACLD的存在进行UKA是看似荒谬的观点，因为这违背了UKA经典适应证的基本原则。提倡者的主要观点是，依据生物力学研究发现ACL张力随着矢状位胫骨后倾角（posterior tibial slope，PTS）增大而增加，通过减小ACLD患者UKA术后PTS，ACLD患者与ACLI患者的力学与运动学差异无统计学意义。因而得出了对ACLD患者通过调节术后PTS可进行UKA的结论。值得注意的是，下调PTS并不是无限度的；此外，膝关节不稳定常以多维度的形式存在，而PTS的调整仅限于关节的矢状面，过度下调PTS不利于关节的旋转稳定性，因此下调PTS更适合功能需求较低的高龄ACLD患者进行UKA。

尽管依据以上五种说法可成功地对ACLD患者施行了UKA，但这并不足以支持ACLD膝骨关节炎可以进行UKA的观点。以上五种说法为特设条件下的结果，不具有普遍性，而且这些特设条件下获得的临床经验均来自单中心的小样本量，且随访时间较短，其可靠性尚需进一步证实。在选择UKA患者时，上述情况可以借鉴，但不能作为标准去推广。ACL对关节的稳定性及运动学模式影响重大，术中无论怎样操作也无法弥补术前ACLD带来的术后问题。无论是传统与现代的UKA适应证均规定ACL存在是患者选择的“金标准”，并强烈建议术中一旦判断ACLD，应该由UKA转为TKA。在UKA患者的选择中应坚守基本原则，不偏离标准，选择更合适的患者进行UKA，以追求最佳的手术结果。骨科医师永远不能因为失去一台UKA手术而感到惋惜，而应为患者选择了最佳治疗方法而感到欣慰。

二、严重关节畸形能否进行UKA？

随着对UKA理念的改变及手术技术的不断提高，现代UKA对膝关节畸形程度有了更多的接纳。经典UKA适应证严格限定了内翻畸形<10°，屈曲畸形<5°，而现代UKA适应证已经接纳了15°的内翻与屈曲畸形。目前，UKA患者选择的关节畸形上限依然面临着挑战，UKA患者关节畸形的最佳度数是多少、畸形的上限如何界定等问题值得骨科医师思考。

1、关于内翻畸形

不同于胫骨高位截骨（high tibia osteotomy，HTO）患者的内翻畸形，适合UKA患者的内翻来自于关节内软骨磨损至间隙消失所致，所以内翻度数是有限的。若内翻超过15°说明或有软骨下骨缺损，或有关节外畸形。无论哪种情况都会给UKA制造麻烦，前者增加了手术难度，后者术后会残留内翻以至于影响假体长期生存。尽管有内翻超过15°的UKA报道，但术者会面对骨缺损、关节不稳、内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）挛缩及术后内翻残留等诸多问题，处理不当会直接影响UKA预后。传统UKA适应证提出内翻不超过10°的标准，时隔20年依然被认为是现代UKA可以获得满意治疗结果的内翻畸形范围。

2、关于屈曲畸形

传统UKA适应证强调限于5°的屈曲畸形，认为UKA不进行软组织松解、去除胫骨嵴骨赘及髁间窝成形后，可以获得5°的伸直矫正。若屈曲畸形不超过10°，UKA术后挛缩的后关节囊经过康复锻炼很快会拉直，特别是去除后髁骨赘后会使锻炼效果更加明显，通常1年后屈曲畸形消失。若屈曲畸形接近15°，术后康复锻炼困难，特别是高龄患者可能会残留5°屈曲畸形。若屈曲畸形超过15°，如果是关节疼痛所致，麻醉下屈曲度数会减小，经过常规的术后康复锻炼依然可能获得满意的关节活动度；如果是术前无法纠正的15°以上的屈曲畸形，术后康复锻炼更加困难，很大程度上会残留较大的屈曲畸形，严重影响UKA术后的患者满意度。

UKA术后无论内翻畸形还是屈曲畸形残留，不仅会影响假体生存，也会带来功能障碍，使患者满意度下降。UKA纠正畸形能力有限，术前屈曲畸形过大势必增加术后康复锻炼难度，若要获得满意的治疗结果，患者要承受理想手术适应证患者术后数倍的锻炼痛苦，势必经历不愉快的手术康复过程。术后残留的畸形会影响关节活动度，导致功能障碍，有悖于UKA术后康复快、关节活动度好、功能接近正常关节的优势及微创手术理念。这类患者既然没有选择UKA的优势，就应该毫不犹豫地另寻其他治疗方案。坚决杜绝为进行UKA而进行UKA。

三、小结

UKA较TKA更为保守，恰恰这种保守使得术后关节功能更好。UKA的保守不仅是手术本身，术前患者选择也应该遵循这份保守的理念。UKA只对特定的膝骨关节炎患者有优势，所以精准选择UKA患者是保证手术成功并获得最佳预后的关键。一旦试图用UKA取代TKA治疗膝骨关节炎患者，就已经步入了UKA的误区。

作者简介

郭万首，医学博士，主任医师，教授。

学术任职：中华医学会骨科学分会关节外科学组委员，中国医师协会骨科医师分会关节外科学组委员，北京医学会骨科专业委员、关节学组副组长，中国康复医学会骨与关节康复专业委员会副主任委员，中国中西医结合医学会关节专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会关节外科专业委员会膝关节部分置换研究学组组长，ASIA（亚洲国际关节协会）常务理事，APAS（亚太关节协会）理事。

科研成果：先后承担国家自然科学基金、首都卫生发展科研专项、卫生部部属医院临床学科重点项目、首都医学发展科研基金课题、人事部留学回国人员科技活动启动基金等十余项课题项目。发表论文100余篇，SCI 20余篇，编译骨科专业著作八部。