来源：《脊柱外科争议问题--微创还是开放》

主译：梁裕 吴文坚

微创手术

使用微创技术治疗胸腰椎爆裂骨折需要改变治疗不稳定爆裂骨折的概念。

第一个必须问的问题是：“能不能应用微创技术解除神经的压迫?”答案是：“是的。”采用单侧或双侧通道的方法，可以充分地暴露以推动向背侧移位的椎间盘和椎体向腹侧复位。

第二个问题是：“是否有足够的暴露来进行椎体切除和前柱重建?”答案是：“通过适当的牵拉，可以的。”目前文献中有许多关于椎体切除和前柱重建的例子。这通常需要结合使用一个可扩张的通道和一个人工椎体。这不仅在创伤方面得到了证实，而且在肿瘤和感染方面也得到了证实。

然而，必须问的第三个问题是：“是不是每一个爆裂骨折都需要前路重建?”这个问题的答案是：“也许不是。”根据爆裂程度的不同，一些(可能是许多)骨折单独使用后路固定即可成功。这种方法的优点是手术小得多，恢复快，并发症少，而且在爆裂椎体周围保持完好的血管化和神经化的解剖结构有利于更快的愈合。

尽管有人可能会提出这样的论点，即矢状位畸形矫正不佳会导致慢性背痛，但这一观点从未得到文献的支持。此外，由于我们在传统开放手术中损失了大约50%的矫正率，微创手术患者骨折更快的愈合实际上可能得到与开放手术类似的最终矫正率。因此，对于许多爆裂性骨折，微创治疗可能是最佳方法。

开放手术

对于无神经损伤的爆裂性骨折，通常只需要非手术方法，包括支具治疗和早期活动。假设爆裂性骨折神经受损的患者需要进行脊髓或马尾神经的直接减压，神经结构的最佳可视化是必要的。

经腰大肌入路的目标在于进入椎间隙的中部，放置椎间融合器，但是并不适合进行椎管减压。如果为了进入椎管进行减压而把手术通道向后移动，由于腰丛往往位于腰大肌的后部，通过腰大肌时腰丛损伤风险增大。

与较大的开放切口相比，由可扩张通道提供的手术通道也限制了放置大的同种异体骨支柱或融合器的可能性，这通常是重建受损椎骨所必需的。无论是否使用前路重建和钉板内固定，患者通常需要补充后路内固定。

这就提出了一个问题：首先需要前路手术完成的一个彻底的减压和稳定的手术能否单独通过后入路完成?最后，仅使用前入路治疗后方张力带损伤的可行性较低，而后路内固定有助于恢复后方张力带损伤并防止后凸畸形的延迟发展。

多项研究表明，在评估后方韧带复合体时，观察者间和观察者内的可靠性较差。伴后方韧带复合体损伤的爆裂骨折不可能通过单纯前路手术治疗，因为稳定性不够。