关节置换术后常伴有中度至重度的疼痛，严重影响患者术后康复和总体疗效。充分的围术期镇痛不仅可以减少疼痛及阿片类药物的使用，还可以缩短住院时间、减少医疗费用、促进患者康复，并改善患者满意度。

1、预防性镇痛

预防性镇痛是指在手术开始之前就开始的多模式镇痛，即在疼痛刺激之前采取的多模式镇痛措施，以防止手术中的中枢敏化和疼痛放大。在过去的20年中，预防性镇痛已广泛应用于关节置换（TJA）术后镇痛。

目前常用的预防性镇痛方案由选择性COX-2抑制剂、缓释阿片类药物、加巴喷丁类药物和对乙酰氨基酚等药物组成。选择性COX-2抑制剂作为经典的预防性镇痛药物，其作用已得到广泛证实。但最近研究对除选择性COX-2抑制剂之外的其它药物的预防性镇痛作用提出了质疑。一项随机对照试验和一项大样本回顾性研究均报道术前口服缓释羟考酮不能增强TKA术后的镇痛效果。2020年美国髋关节和膝关节外科医师协会（AAHKS）关于在TJA围术期使用加巴喷丁类药物的临床实践指南报告称，在TJA后的围术期，加巴喷丁类药物不能减少术后疼痛，但其中之一的普瑞巴林可减少阿片类药物的消耗。而目前还没有明确的证据支持对乙酰氨基酚用于TJA预防性镇痛的效果。

2、术中镇痛

关节周围局部浸润镇痛是TJA术中最常用的镇痛方法，它可以有效地减轻术后疼痛，而不降低术后肌力，有利于患者术后加速康复。目前用于局部浸润的镇痛药物混合物（鸡尾酒）组合还没有金标准。长效局部麻醉剂（罗哌卡因）是鸡尾酒的主要成分。除局部麻醉剂外，鸡尾酒中常用的佐剂包括交感神经调节剂（肾上腺素）、糖皮质激素、阿片类药物、非甾体类抗炎药等。目前的研究支持在鸡尾酒中加入交感神经调节剂如肾上腺素和糖皮质激素如地塞米松等药物，这些佐剂可以增强鸡尾酒的镇痛作用，鸡尾酒中加入阿片类药物和非甾体类抗炎药还没有足够的临床证据证明表明其确切的效果。鸡尾酒的最佳组合仍然没有确定，还需大量的研究对其进行探索。

外周神经阻滞是TJA术中另外一种最常用的镇痛方法。股神经阻滞和坐骨神经阻滞虽然可以提供良好的镇痛效果，但由于这些神经阻滞会减弱股四头肌肌力，阻碍患者术后康复，甚至增加术后摔倒的风险，因此已逐渐被淘汰，外科医师和麻醉师已很少选择这类神经阻滞。收肌管阻滞是目前TKA术后镇痛的金标准，研究表明收肌管阻滞联合局部浸润镇痛可以进一步减轻术后疼痛。腘动脉与膝关节后囊之间注射局麻药（interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee，IPACK）阻滞是TKA镇痛近年来提出的新的神经阻滞，其它包括股外侧皮神经阻滞等。但目前的研究表明，在收肌管阻滞和局部浸润的联合作用下，这些新的神经阻滞无法进一步显著提高镇痛效果。

对于THA术后镇痛，局部浸润仍是目前最常用、最有效的镇痛方法。虽然最近逐渐提出了一些针对THA术后镇痛的外周神经阻滞，如腰方肌阻滞和PENG等，但目前的研究表明这些神经阻滞无法进一步显著提高镇痛效果，也无法取代局部浸润镇痛。

除了局部浸润镇痛和外周神经阻滞，TJA还有一些常用的术中镇痛方法，包括术中鞘内吗啡镇痛、术中静脉使用地塞米松、右美托嘧啶、氯胺酮、舒芬太尼等。

3、阿片类药物的使用现状

在美国，阿片类药物成瘾已经成为一个严重的公共卫生问题。仅2015年估计就有200万人对处方类阿片上瘾。从1999年到2010年，美国开出的阿片类药物数量翻了两番，这主要是由于使用阿片类药物治疗非癌症疼痛的增加，如术后疼痛。大约8%TKA手术当天接受阿片类药物治疗的患者，术后6个月仍使用阿片类药物。在TJA术后，口服阿片类药物如缓释羟考酮主要作为一级补救性镇痛药物，注射阿片类药物如盐酸吗啡主要作为二级补救性镇痛药物。目前，外科医师和麻醉师正在致力于探索减少阿片类药物消耗的多模式镇痛方案。围术期镇痛的主要目标是最大限度降低术后疼痛、避免相关并发症，如恶心呕吐、过度镇静、长时间肌力下降。

4、术中、术后糖皮质激素的应用

糖皮质激素作为抑制炎症反应的主要药物，不仅有助于减轻术后疼痛，还能预防术后恶心呕吐发生，加速功能康复。糖皮质激素可以局部应用，也可以静脉应用或局部联合静脉使用。笔者的研究表明，鸡尾酒中加入糖皮质激素镇痛效果要优于单独静脉使用糖皮质激素。使用最多的是长效糖皮质激素地塞米松、得宝松。美国AAHKS推荐围术期静脉使用地塞米松可以降低术后疼痛、减少阿片类药物的使用、降低术后恶心呕吐的发生，同时并无证据显示围术期使用糖皮质激素增加感染、切口愈合等并发症的发生。

5、围术期镇静催眠抗焦虑与镇痛

接受关节置换患者围术期均存在一定程度的睡眠障碍，甚至焦虑。因此，围术期根据睡眠以及心理评估予以镇静药催眠物、抗焦虑药物等，提高患者睡眠质量，缓解患者焦虑紧张情绪，可间接提升围术期镇痛药物、镇痛措施的临床效果。