来源：《中华创伤杂志》2023年2月第39卷第2期

通信作者：张连阳 李占飞

新型冠状病毒感染疫情期间，严重创伤患者救治受到了一定影响和冲击。2020年2月12日，《新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识》在线发布，为新型冠状病毒感染疫情暴发早期严重创伤的紧急救治和医护人员防护提供了有力指导。

根据疫情发展，国务院联防联控机制综合组将疾病名称由“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”，决定自2023年1月8日起将新型冠状病毒感染纳入乙类传染病管理。因此，2020版专家共识不再适用于疫情防控新阶段的严重创伤紧急救治。

为确保新阶段严重创伤救治的时效性和安全性，由中华医学会创伤学分会、中国医师协会创伤外科医师分会、中国医疗保健国际交流促进会创伤医学分会和《中华创伤杂志》编辑委员会共同牵头，制订《新型冠状病毒感染疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护中国专家共识(2023版)》。

本共识以国务院联防联控机制方案为政策依据，基于循证医学证据并结合Delphi法专家咨询投票，从相关定义、感染防护、紧急手术和术后管理4个方面提出16条推荐意见，为疫情防控新阶段严重创伤救治提供参考。

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针对2019年底以来的新型冠状病毒(以下简称“新冠病毒”)导致的新型冠状病毒感染(COVID-19)疫情，中国医师协会创伤外科医师分会依据国家卫生健康委员会和中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》^[1]，并基于华中科技大学同济医学院附属同济医院医疗队、陆军军医大学援武汉医疗队等第一批收治COVID-19患者的医护人员救治经验和严重创伤救治的国内外文献及循证医学证据等，于2020年2月12日在线发表了《新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识》^[2]，为COVID-19疫情暴发早期严重创伤的紧急救治和医护人员防护提供了有力的指导。

COVID-19全球大流行已持续3年，截至2022年12月31日，全球累计报告确诊病例6.5亿例，累计死亡667万例^[3]。由于病毒不断变异，不同国家和地区的流行趋势存在差异，特别是奥密克戎变异株流行以来，呈现传染性显著增强而肺部致病力明显减弱等特点。随着我国疫苗普遍接种和一般预防措施广泛应用，新冠病毒感染后的临床特点也发生了较大变化^[4-5]。我国自2023年1月8日起将COVID-19纳入乙类传染病管理，将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。因此，《新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识》不再适用于疫情防控新阶段的严重创伤紧急救治。

根据COVID-19全球大流行3年来的循证医学证据，COVID-19患者手术病死率显著增加。一项纳入266.7万例手术患者的回顾性研究结果显示，2020年1月1日至2021年2月28日，COVID-19成年患者院内手术病死率高达21.4%，而同期未感染者仅为0.8%^[6]。COVID-19流行期间，虽然交通事故等导致的创伤总体数量显著减少，但髋部骨折数量、创伤严重程度和病死率却有增加^[7-8]。为规范COVID-19疫情防控新阶段严重创伤救治，确保严重创伤救治的时效性和安全性，特更新制订《新型冠状病毒感染疫情期间严重创伤紧急手术与感染防护中国专家共识(2023版)》(以下称“本共识”)，为疫情防控新阶段严重创伤救治提供参考。

1 共识制订方法

本共识由中华医学会创伤学分会、中国医师协会创伤外科医师分会、中国医疗保健国际交流促进会创伤医学分会和《中华创伤杂志》编辑委员会共同牵头，组建专家组，依据国务院联防联控机制综合组发布的《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》^[9]、《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》(以下简称“第十版诊疗方案”)^[10]和《新型冠状病毒感染防控方案(第十版)》(以下称“第十版防控方案”)^[11]等规定，基于疫情防控新阶段我国的救治与防护经验，结合3年来国际疫情大流行期间COVID-19和严重创伤救治的国内外文献和循证医学证据，按照GRADE系统将证据级别分为高、中、低和极低四个等级，推荐强度分为强推荐和弱推荐两个等级(表1，2)^[12-13]，由78名专家组成的共识专家组讨论形成草案。

本共识中每项陈述和推荐均由≥3名相关领域专家总结并将结论提供给专家组，按照Delphi法进行两轮匿名投票后产生推荐意见，并附证据等级、推荐级别和专家赞同率。在对推荐强度进行分级时，主要考虑的因素包括证据质量、利弊关系、患者获益和创伤救治资源的合理利用^[14]。在第1轮投票后全体专家组成员对共识内容中存在分歧和争议部分进行讨论和修订，于2023年1月12日再进行第2轮投票得出最终专家赞同率，随后完成专家组全体成员的最终通讯评审及认可，形成终稿。

2 相关定义

2.1 严重创伤

推荐意见1：严重创伤指伴有严重生理紊乱、可能导致死亡或严重残疾、需在黄金时间内接受紧急手术或输注血液制品等救治措施的创伤类型(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：100%)。

严重创伤通常包括：(1)钝性伤患者院前评分(PHI)≥4分^[15]，或损伤严重度评分(ISS)≥16分^[16];(2)胸腹部穿透伤生命体征不稳定;(3)难以控制的外出血。

常见严重创伤有颅内血肿、脑挫裂伤等引起的颅内高压，颌面部开放性骨折并大出血引起的气道堵塞，颈部大血管损伤，心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心脏压伤，腹腔内大出血、肾脏及泌尿生殖系统严重损伤，骨盆骨折大出血，脊柱骨折并神经系统损伤，四肢开放性骨折、大血管损伤、广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征等^[17-18]。

2.2 紧急手术

推荐意见2：严重创伤紧急手术是具有复苏性质的损害控制手术，主要包括控制出血和污染、减轻体腔或组织间隙压力、管道控制和骨折固定等(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：96%)。

严重创伤患者紧急手术主要有5种类型：(1)控制出血，包括利用手术、介入手段等控制外出血或胸腹腔内出血;(2)控制污染，包括清创、消化道修补、创面负压封闭引流和冲洗等;(3)减压，包括胸腔或心包腔引流、颅脑去骨瓣减压、开放腹腔和筋膜切开减压等;(4)管道控制，包括建立外科气道、血管桥接等;(5)骨折固定，包括肢体和躯干骨折的固定等^[19]。

2.3 COVID-19

推荐意见3：有明确流行病学史，出现发热和(或)呼吸道症状等相关临床症状，且新冠病毒核酸或抗原检测结果为阳性，诊断为COVID-19;若肺部出现符合新冠病毒肺炎的新发影像学异常，诊断为新冠病毒肺炎(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：100%)。

COVID-19的传染源主要是新冠病毒感染者，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中经气溶胶传播，接触被病毒污染的物品后也可能导致感染。人群普遍易感。潜伏期多为2~4d。主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，发热多为中低热，部分患者亦可表现为高热，热程多不超过3d;部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等。少数患者病情继续发展，发热持续，并出现肺炎相关表现^[20]。

诊断标准包括：(1)具有COVID-19的相关临床表现;(2)具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：①新冠病毒核酸检测阳性(确诊的首要标准);②新冠病毒抗原检测阳性;③新冠病毒分离、培养阳性;④恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高^[10]。

2.4 COVID-19疫情防控新阶段严重创伤救治多学科团队(MDT)

推荐意见4：COVID-19重型和危重型显著增加严重创伤病死率，应成立由创伤外科(各个外科专科)、急诊医学科、重症医学科、麻醉科、呼吸内科及心血管内科专家等组成的MDT(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：98%)。

COVID-19潜伏期长短不一，临床表现差异大，症状持续时间可长达7周以上^[10]。重型患者多在发病5~7d后出现呼吸困难和(或)低氧血症。在病毒血症阶段难以预计其发展到炎症阶段后的严重程度。严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。

极少数患者还可有中枢神经系统受累等表现。大多数患者预后良好，重型患者多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群等。在救治严重创伤患者尤其是合并COVID-19时，建议由MDT负责患者的个性化评估、重症救治和COVID-19治疗^[21]。

3 感染防护

3.1 交叉感染防护

推荐意见5：严重创伤患者紧急救治时应遵循标准预防原则，根据暴露风险进行相应的个人防护(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：96%)。

在COVID-19疫情暴发初期，普遍根据参与紧急救治的医护人员的暴露风险，在标准预防基础上，采取严格的分级防护措施，以避免医护人员与其他患者交叉感染。标准预防是指基于患者血液、体液、分泌物(不包括汗液)、黏膜和非完整皮肤均可能含有感染性因子的原则，为了最大限度减少医院感染发生所采取的一系列措施。

随着将COVID-19纳入乙类传染病管理，在创伤患者接诊、检查和手术时，仍须遵循标准预防要求。双层口罩、手套和隔离衣等额外的防护措施降低了严重创伤患者救治的时效性和手术精准度等^[22]。但是，当医务人员有被感染者体液和分泌物等喷溅造成暴露风险时，应该佩戴或穿着医用防护口罩、护目镜、面屏、隔离衣等必要的防护装备，尽量避免病毒、细菌等致病微生物的交叉传播^[23]。

3.2 救治场所分区

推荐意见6：视医院实际情况，必要时针对患者是否感染新冠病毒设置不同救治场所(证据等级：C;推荐级别：弱推荐;专家赞同率：90%)。

在COVID-19疫情暴发初期，为控制新冠病毒传播，疑似患者和(或)确诊患者发生严重创伤救治时，建议设置专用的医院、急诊诊疗区、CT室、负压手术间、重症医学科和外科病区病房等^{[2, 21-22, 24]}。

目前，奥密克戎变异株已成为全球流行优势毒株，虽然感染人数多，但无症状感染者和轻型病例占比超过90%，肺部致病力明显减弱，临床表现已由肺炎为主演变为以上呼吸道感染为主。目前没有证据支持在疫情防控新阶段需要继续为COVID-19患者设置专门的救治场所。《新型冠状病毒感染防控方案(第十版)》不再要求根据病情确定隔离管理和治疗场所，仅对医疗机构收治的有发热等COVID-19相关症状的患者开展抗原或核酸检测^[11]。

鉴于分区救治主要是疫情暴发初期的做法，全球大流行3年后情况已发生巨大变化，本共识不建议区分患者是否感染新冠病毒普遍设置不同的救治场所;但推荐视医院实际情况，有条件时，对危重型等高危人群可分区救治，避免交叉感染。未来是否需要调整仍有待更高等级循证医学证据支持。

推荐意见7：应注意采取恰当措施，降低院内感染新冠病毒的风险(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：98%)。

在COVID-19疫情暴发初期，为避免未感染者发生院内感染，要求行核酸检测区分患者是否合并COVID-19，并通过专门的路径转运和在专门的场所救治阳性患者，以避免患者交叉感染^[22，24]。根据2020年3月21日至7月31日的一组15550例创伤患者的回顾性队列研究结果，8170例(52.5%)检测了新冠病毒，219例(2.7%)阳性，发现创伤合并COVID-19患者并发症发生率和死亡风险较高^[25]。尚无强有力证据表明术前或围术期感染奥密克戎变异株后并发症发生率和病死率低于早期变异株。

建议有条件时，采用恰当措施降低新冠病毒院内感染发生率，尤其是针对重症和危重症创伤患者，如避免与新冠病毒抗原阳性患者住同一病房、加强患者个人防护指导、强化病房内日常消毒和通风^[10];未行气管插管的患者应佩戴口罩^[22];尽量使用一次性物品，手术结束或出院后应对被污染的场所、物品及医疗废物做好消毒和无害化处置等^[22]。

4 紧急手术

4.1 术前评估和准备

4.1.1 新冠病毒感染状况

推荐意见8：术前应详细了解并记录患者的疫苗接种、新冠病毒的感染时间及临床分型、治疗情况及目前症状等情况(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：96%)。

接种新冠病毒疫苗可以减少新冠病毒的感染率和发病率，符合接种条件者均应接种^[26]。合并COVID-19、美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅲ~Ⅴ级手术患者的病死率增加^[27]。COVID-19患者和已康复者，随着新冠病毒的感染时间延长，术后并发症和病死率逐渐降低^[28]。前期临床证据推荐COVID-19轻型和中型患者在确诊10d内、重型患者15~20d内，以及注射疫苗后2周内不建议实施可以推迟的计划性手术，即使超过7周症状持续，术后并发症和死亡风险也会增加^{[21, 26, 28]}。详细了解疫苗接种、新冠病毒的感染时间及临床分型、治疗方法(如治疗用药等)和效果及目前症状等，有助于评估术后并发症和死亡风险。

推荐意见9：严重创伤紧急手术前应检测呼吸道标本中的新冠病毒抗原，阳性支持COVID-19诊断;并留取呼吸道标本或其他标本，检测新冠病毒核酸，但不必等待结果(证据等级：B;推荐级别：弱推荐;专家赞同率：93%)。

第十版诊疗方案指出，新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准，新冠病毒抗原检测阳性支持诊断、阴性不能排除诊断。严重创伤救治过程中要求核酸检测结果则将显著降低紧急手术的时效性^[22]。2020年春季近1个月的时间里，纽约两家医院采取急诊手术的468例患者行新冠病毒筛查结果显示，确诊COVID-19者36例(7.7%)，其中55.6%术前诊断，44.4%术后诊断^[29]。本共识推荐术前留取标本送核酸检测，以便尽早确诊COVID-19，为救治过程中感染防护和后续治疗提供指导^[24]。但不必强求术前出结果，以免延误手术时机。

4.1.2 术前COVID-19病情评估

推荐意见10：严重创伤紧急手术前应评估患者是否为COVID-19重型或危重型人群，对于重型或危重型人群应采取预防和监测措施(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：98%)。

在COVID-19疫情暴发初期，24个国家1128例COVID-19患者围术期30d病死率达23.8%，其中577例发生肺部并发症的病死率达38.0%，死亡的独立危险因素包括男性、≥70岁、ASA分级Ⅲ~Ⅴ级、肿瘤手术、急诊手术和大手术^[30]。其他多篇文献也支持COVID-19患者术后脏器并发症发生率和病死率显著升高^{[6, 21, 26-28, 31]}。提示区分是否重型或危重型高危人群，并采取恰当的防护措施、动态监测早期诊断，感染后及时实施抗病毒治疗等，可确保存在重型风险的患者能够得到早识别、早干预，降低COVID-19患者的重型转化率和病死率^[32]。

推荐意见11：严重创伤紧急手术前有条件时，应检测血常规、动脉血气、肌钙蛋白、D-二聚体，行胸部CT检查;留取标本检测C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)等炎性因子(证据等级：C;推荐级别：弱推荐;专家赞同率：96%)。

严重创伤常并发休克、感染或脏器功能障碍;紧急手术叠加COVID-19后，尤其是发生肺部并发症时，病死率可高达38.0%^[30]。另外，COVID-19还可导致淋巴细胞计数进行性降低，IL-6、CRP等炎性因子明显上升，呼吸系统并发症、充血性心力衰竭、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、缺血性心脏病和静脉血栓发生率增加^[32]。严重者可出现休克、组织氧合恶化、乳酸酸中毒及其他脏器功能衰竭^{[25-26, 33]}。故及时全面评估COVID-19后脏器功能变化、炎症程度和肺部病变等，有助于早期识别重型或危重型COVID-19患者，及时干预并改善预后。

推荐意见12：COVID-19可显著增加严重创伤紧急手术后并发症发生率和病死率，应充分尊重患者及家属的知情权，告知合并COVID-19的创伤患者可能存在更多的未知医疗风险(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：98%)。

COVID-19疫情虽已发生3年，但其对机体的病理生理影响仍在认识过程中。相关回顾性研究结果均表明，与非COVID-19患者比较，COVID-19患者术后院内病死率增加25倍^[6]，即使是无症状者，感染后6周内死亡风险也增加3倍^[26]。一组腹部急诊手术COVID-19患者病死率为16.7%(同期非COVID-19患者为1.4%)^[29]。一项2020年3月至2021年3月的行肺切除、食管切除、乳腺切除、结直肠切除、髋关节置换、脊柱融合、腹主动脉瘤手术等大手术的5479例COVID-19患者分析结果显示，在感染新冠病毒后4周内大手术的术后并发症风险显著增加^[34]。

故COVID-19疫情防控新阶段实施紧急手术前，应与患者及家属充分沟通和交流，对于≥70岁、ASA分级Ⅲ~Ⅴ级、大手术、COVID-19症状持续者，评估患者死亡风险，尤其是手术的危险性，并说明COVID-19可能增加术后并发症的发生率及其他各种难以预料的医疗风险;不仅强调紧急手术时机，还包括基线评估和可能增加的风险，共同决策^[26]，取得理解并签署知情同意书。

4.2 手术方法

推荐意见13：严重创伤患者紧急手术策略不应因是否合并COVID-19而改变(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：98%)。

严重创伤紧急手术具有复苏性质，如果不及时实施，则患者存在截肢甚至死亡风险。因此，COVID-19疫情防控新阶段严重创伤紧急手术策略不应因是否感染新冠病毒而改变，不建议考虑患者合并COVID-19而采取非常规、不恰当的手术方式，应在综合考虑患者病情、手术条件、术后并发症、预后等因素的基础上，实施合理的个体化手术策略。鉴于COVID-19会降低机体生理功能储备，有条件时，尽量选择微创手术、简化手术或介入手术，尽可能减少手术对机体内环境的干扰。

推荐意见14：对重型和危重型COVID-19患者应尽量延迟计划性手术时机(证据等级：A;推荐级别：强推荐;专家赞同率：96%)。

紧急手术不应延迟实施，但紧急手术后常需实施两类计划性手术：(1)致命三联征纠正后的再次探查、损伤脏器的确定性修复处理、确定性腹腔关闭、清创等，通常在初次手术后2~3d内;(2)全身稳定后的骨折内固定、凝固性血胸清除等。

但感染新冠病毒后轻型和中型患者10d内、重型患者15~20d内均可明显增加外科手术并发症的发生率和病死率，尤其是合并严重免疫抑制、使用地塞米松或单抗治疗的重型患者^{[21, 28]}。患者接受手术治疗后，ICU转入率高且死亡风险大，这可能与COVID-19和(或)麻醉导致的高凝状态、手术损伤后的系统性细胞因子反应及通气相关的气道损伤等因素有关^[35-37]。

计划性手术则存在选择手术时机问题，依据手术实施的紧迫性区分为四级五类：24h内、72h内、1个月内、3个月内、3个月以后^[21]。随COVID-19康复后时间延长，手术的安全性逐渐升高。在高风险期(感染后7周内)计划性手术，应限于手术获益超过延迟的风险，需平衡手术与疾病进展的风险和临床优先级，推荐个性化风险评估和多学科围术期管理^{[21, 27]}。计划性手术前应做好脏器功能评估、重症康复、预先康复等^[21]。

推荐意见15：对于合并COVID-19的严重创伤患者，尽量采用局部麻醉或区域神经阻滞麻醉;无局部麻醉或区域神经阻滞麻醉条件时，建议行快速诱导麻醉，充分放松肌肉，以预防咳嗽;在麻醉维持时，采用小潮气量的肺保护性通气策略，以减少呼吸机相关肺损伤(证据等级：B;推荐级别：弱推荐;专家赞同率：85%)。

严重创伤患者病情紧急、危重且复杂，患者紧张、疼痛，可能饱胃，对手术麻醉提出很高要求。通常依据患者全身情况、创伤部位和严重程度、拟行手术方案等选择手术方式。对于合并糖尿病、脑梗死、心脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病和血液透析依赖的COVID-19患者，全身麻醉可能显著增加手术风险和不良预后风险。

对COVID-19患者实施全身麻醉，存在术后无法拔管、需呼吸机支持等风险，甚至出现休克、急性肾损伤、ARDS等COVID-19严重并发症^{[29, 38]}。四肢创伤手术时推荐区域神经阻滞麻醉，有助于降低气管插管时气溶胶等传播新冠病毒的风险^{[2, 27]}。若必须行全身麻醉，建议快速诱导麻醉，充分放松肌肉，以预防咳嗽，并在麻醉维持时，采用小潮气量肺保护性通气策略，以减少呼吸机相关肺损伤^[33]。

5 术后管理

推荐意见16：根据术前实验室检测结果和病情变化，及时动态监测动脉血气、肌钙蛋白、D-二聚体、炎性因子等，行超声检查明确静脉血栓、胸部CT检查明确肺部病变情况;对重型或危重型COVID-19患者，根据病情可实施抗病毒治疗、体位通气、脏器功能支持、抗凝治疗、免疫治疗、康复治疗、心理干预和中医药治疗等(证据等级：B;推荐级别：强推荐;专家赞同率：100%)。

紧急手术结束后返回ICU或外科病房后，结合术前送检样本的检验结果，还可行超声筛查静脉血栓等，更系统、准确地诊断COVID-19，评估和防治休克、感染、低体温、酸中毒和凝血功能障碍等常见并发症，应特别重视呼吸和心脏功能评估和动态观察，积极支持治疗^[39]。

由外科、重症医学科和呼吸内科等组成的MDT团队紧密协作，鉴别各项检查结果异常是由严重创伤、创伤后并发症引起，还是由COVID-19所致，并加以针对性处置;权衡计划性手术的风险和获益，强调计划性手术的时机、基线评估、风险增幅，由MDT与患者及家属共同沟通、决策，并优化麻醉和手术方式，才可能改善此类重伤、重症患者的结局^{[29, 40]}。另外，疫情期间严重创伤患者可能术后才被确诊COVID-19，对于术后出现发热、呼吸功能障碍等表现者，应注意这些临床表现的鉴别诊断，必要时复查新冠病毒抗原和核酸[29]。

6 总结与说明

COVID-19传染病管理政策调整后，前期新冠病毒相关变异株感染的救治经验对创伤救治与外科手术的临床证据是否足以应对当前的奥密克戎变异株尚有待时间检验。COVID-19全球大流行初期的救治经验是否适用于COVID-19全球大流行3年后的中国，也尚不清楚。

目前所获得的证据多为间接性，一些规定或标准也在不断更新中，有待临床应用进一步验证。当高质量的依据出现后，一些推荐意见可能需要修改。本共识并非严重创伤患者救治的临床标准，仅作为学术指导建议，不作为法律依据。

本共识目标人群是中国参与严重创伤救治的医护人员，但受不同地区、不同医院的条件限制，应用过程中可能存在一定的局限性。应注意临床决策不仅基于研究证据，还应考虑患者的具体情况、可用资源和特殊情况等实际。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明李阳、王于昌：文献检索及分析、共识撰写;张连阳、李占飞：共识思路设计、共识修改及审定;其他作者参与推荐意见讨论及投票、共识修订

参考文献：

（待完善）