来源：海军军医大学附属长征医院骨科颈椎外科病区

作者：刘洋

2022年，是新冠疫情在世界范围流行的第三年，医疗领域遭受巨大影响，科学研究与学术交流明显放缓，而关于脊柱常见退行性疾病的研究较往年仍有增加，在脊柱外科常见疾病诊疗进展的文章中，两个方面的问题值得注意：

1.病毒流行，导致一些不利于临床研究因素的出现，如术后失随访率升高，一些择期手术的患者不得不转向保守治疗；

2.人群流动性减弱、生活方式的改变给脊柱常见疾病的发病带来了影响。

在这一领域，本年度涌现出不少高质量文章。我们通过PubMed对过去一年的热点文章进行检索，共回顾文章211篇，引用其中29篇高质量研究，不仅限于脊柱外科专业期刊(Spine, The Spine Journal, European Spine Journal等)，还有一些临床顶级期刊例如JAMA，Lancet，New England等。

入选文章以多中心、前瞻性、随机对照等高等级循证医学研究为主，回顾性研究为辅，总结出关于颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、胸椎韧带骨化疾病以及腰椎退行性疾病的诊疗进展，温故而知新，供同行参阅评议，希望广大同道能从本年度回顾的高质量文献中得到启发，推进自己临床及科研工作的发展。

一、 颈椎病

过去一年针对颈椎病的研究中，手术入路的选择、手术方式的对比以及如何提高手术疗效等方面仍然是研究的热点。

发表于《JAMA》上的一篇随机对照多中心临床研究指出，无论前路还是后路手术，在术后1年和2年时SF-36与PCS评分并没有统计学差异。然而，前路手术并发症发生率高达48%，明显高于椎板切除术(29%)和椎管扩大成形术(11%)。虽然前路手术的并发症较高，但常见的并发症通常比较轻微，例如吞咽困难。

文章同时指出，颈后路椎管扩大成形术不但可以取得满意的临床效果，同时有着较少的并发症发生率，但椎板切除术在北美似乎更受欢迎，这也使得椎管扩大成形术没能得到很好的应用^[1]。而在行椎板切除术时，以往的生物力学观点认为当融合需要进入颈胸交界区时，下固定椎通常应选择跨过颈胸交接区。

但Truumees等人^[2]的一项多中心回顾性研究则指出，在椎板切除术中，下端椎选择在C6或C7与选择在T1和T2相比较，患者的临床症状相关评分及影像学表现并没有统计学差异，固定到胸椎往往伴随着更多的术中出血量、更长的手术时间以及住院日，因此为获得更好的生物力学稳定性而将下端椎跨过颈胸交接区似乎是没有必要的。该结论引起较大关注，我们期待更多大样本随机对照研究带来更令人信服的结果。

关于手术方式的比较，融合与非融合也是一直以来关注的焦点。

发表于《JAMA》的一篇多中心、单盲、随机对照研究，纳入136例单间隙颈前路患者并进行5年随访，结果发现，5年随访时两组(ACDF VS 人工椎间盘置换)患者之间的NDI评分、上肢疼痛、颈痛、翻修率及邻椎病发生率均无统计学差异^[3]。而对于后路的融合与非融合选择，Hershman等人^[4]认为，颈后路椎管扩大成形术可以更好的保留颈椎活动度、减少临近节段退变且不会出现由假关节形成导致的临床症状，在取得良好手术效果的同时还可以减少花费。因此当患者不存在椎管扩大成形术的手术禁忌证时，可优先考虑该术式。

除手术策略的选择，手术疗效亦是最受关注的问题。

颈前路手术常见的并发症如吞咽困难是影响患者对手术疗效客观评价的不利因素。因此，减少吞咽困难的发生十分重要，除术前进行系统的气管推移训练，Garcia等学者^[5]指出，术前静脉给予皮质醇激素可以减少颈前路术后吞咽困难的发生。Kim等人^[6]也在一篇双盲的随机对照研究中得出类似结论，并认为术后予以局部的皮质醇激素同样可以减少吞咽困难的发生。

在努力减少并发症发生的同时，脊柱外科医生也在探索如何帮助患者更好的恢复神经功能，取得良好的临床效果。一些动物实验的研究认为，用于治疗肌萎缩侧索硬化症的药物——利鲁唑，可以在颈椎病动物模型中减轻神经组织的损害并帮助恢复神经功能，这也促使Michael Fehlings等学者^[7]完成了一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床3期实验。不过遗憾的是，患者分别在术前两周及术后四周口服利鲁唑，与对照组相比并没有取得更为满意的术后症状的改善，但该类研究值得受到学者们的关注。

新仪器、新方法的创新应用也给与术前评估颈椎病严重程度带来更多的客观性，陈华江等^[8]开发的动态颈椎运动评价装置(Analysis of Dynamic Cervical spine Motion,ADCM), 通过穿戴该装置，让患者充分屈伸并尽可能快速完成，颈椎运动被仪器记录并转化为不同波形，对波形进行分析，并记录10秒内的屈伸次数，通过该方法研究结果表明，ADCM能通过评估颈椎动态运动达到客观并定量分析颈椎病严重程度的目的。

二、 颈椎后纵韧带骨化症

以往有文章指出，颈椎后纵韧带骨化症的手术存在较高的手术并发症发生率，新加坡国立大学针对131例OPLL患者的一篇回顾性研究提到，OPLL术后(包括前路和后路)整体并发症发生率约为29.8%；包括C5神经根麻痹(7.6%)，硬膜损伤(3.1%)，手术切口感染(3.1%)等。而当患者骨化物形态为“山丘型”时，其发生围手术期并发症的风险约为平时的2.6倍，同样，K-line(-)的患者其并发症发生率约为平时的3倍，而当患者同时合并两者时，手术并发症的发生情况则高达3.5倍^[9]。

K-line是外科医生选择手术入路治疗OPLL的关键指标，在手术决策过程中扮演着重要的角色。

日本学者一项多中心大样本(478例)研究显示^[10]，对于K-line(+)的颈椎OPLL患者，前路手术(ADF)在术后1到2年时间里，神经功能恢复要优于后路椎管成形术(LMP)，但没有明显统计学差异。然而在并发症发生率、再手术率等方面，ADF要明显高于LMP。因而在选择ADF或LMP时，两者的优势与缺陷应仔细评估。

K-line(-)往往提示骨化物较厚、颈椎曲度不良等不利因素，对于K-line(-)的患者，以往不推荐单纯的颈后路椎管扩大成形术。有趣的是，Masahiko等学者发表于《SPINE》上的文章指出，当患者骨化物位于C3节段以上或仰伸位K-line可转为阳性，那么即使中立位时K-line表现为阴性，选择颈后路椎管扩大成形术治疗OPLL也可以获得满意的神经功能恢复^[11]。

对于预测颈椎OPLL术后效果的临床指标，一项多中心的前瞻性研究显示^[12]：后路椎管成形术能显著改善上肢功能以及缓解疼痛，但对于QOL(quality of life)的恢复不充分。年龄轻以及术后上肢及下肢的疼痛缓解程度显著影响术后肢体功能，是预示手术效果的两项重要临床指标。OPLL行椎管成形术的临床疗效并不一致；因此，全面评估适应症以及术后疼痛管理非常重要。

史建刚等提出的椎体及骨化韧带复合体整体前移技术(ACAF)，在今年发表于《Spine Journal》的一项多中心研究指出，在ACAF手术当中，通过椎体前移的方法，使椎管容积扩大至原始椎管容积的80.7%~100%时，既可以获得满意的临床效果，同时可以减少并发症的发生^[13]。

三、 胸椎韧带骨化疾病

手术治疗胸椎韧带骨化疾病往往伴随着较高的并发症发生率，有文献报道术后患者出现神经功能损害加重的情况约为11.7-40.8%。在治疗胸椎OPLL手术方面，孙垂国等在一项前瞻性、3年随访的观察研究中提出一种新的“去张力”手术策略，即当TK(T1-T12 cobb角)<25°或融合节段cobb角(FSK)<23°时，推荐选择平行于终板的截骨+脊柱短缩手术。而当TK≥25°或FSK≥23°时，则推荐选择楔形截骨辅以脊柱短缩和“去后凸”的手术策略^[14]。

在治疗胸椎黄韧带骨化症方面，马晓生等对是否应整体去除骨化物进行了探讨。文章认为，不论是整体去除椎板亦或分块去除骨化物，两种手术操作均安全有效，在分块去除骨化物过程中应用枪钳并不会加重神经功能损害。但整体去除椎板和骨化物可以缩短手术时间并减少出血量^[15]。

陈仲强等^[16]对81例胸椎黄韧带骨化(TOLF)患者进行了长达11年的临床随访观察，这之中因为责任节段髓性症状接受骨化物切除的51例患者以及因为其他原因(胸椎间盘突出或OPLL)没有切除骨化黄韧带的30例患者，71例(87.7%) 没有神经功能恶化，10例(12.3%)因为神经症状加重而再次手术，再次手术患者中，仅有4例(4.9%)是由于胸椎骨化黄韧带进展导致，这项大宗长期的临床随访研究反映了胸椎黄韧带骨化的自然进展及手术预后。

另一项日本学者长达十年的研究中^[17]，TOLF后路减压固定术后，有23.6%的病人出现了远端骨化的进展，但这些病例均未发生DJK(distal junctional kyphosis)。作者推测，DJK的进展会将应力转移到椎管前方，进而减少后方黄韧带的应力，这似乎可以解释术后发生DJK的病人均未观察到骨化的进展。

四、 腰椎退行性疾病

《LANCET》杂志在今年对下腰痛的相关内容进行了更新，在急性腰痛的非药物治疗中，越来越多的文章不再推荐卧床休息，而是建议患者进行正常的日常活动^[18]。在外科医生更加关注的腰椎手术治疗方面，《JAMA》子刊对纤维环闭合器是否能有效预防椎间盘再突出进行了一项多中心5年随访的随机研究，研究指出在行单纯髓核摘除术后置入骨锚定纤维环闭合器可以有效预防由于椎间盘再次突出导致的翻修手术^[19]。

而腰椎融合术后，临近节段退变也是脊柱外科医生和患者常关注的问题。

在一篇文献回顾和meta分析中，作者指出较高的BMI、置钉时损伤小关节、术前腰骶椎矢状位铅垂线前移以及术后矫正不良、术后腰椎前凸减少、术前邻近椎间盘退变、术前相邻椎间盘高度降低、术后要骶椎矢状位参数失衡等均与ASD的发生显著相关^[20]。除临近节段退变的问题，过长的融合节段也会导致髋关节间隙变窄，因此融合节段的选择应更加“精准”，避免过度融合。

对于腰椎滑脱的病人什么时候选择进行融合手术一直存在争议，一项针对腰椎研究协会和脊柱微创协会会员的调查研究发现，腰椎失稳、腰椎滑脱的严重程度和腰椎侧方滑脱以及患者伴有诸如腰痛等临床症状，通常是影响外科医生选择进行融合手术的因素^[21]。但《新英格兰杂志》在一篇针对单间隙腰椎滑脱随机对照的临床研究中发现，单纯的减压手术可以取得与融合手术相似的临床效果。

以往大家更多的认为单纯减压后，患者的滑脱程度可能进一步加重，造成更为严重的腰椎失稳。但在该篇文章的讨论部分，作者指出单纯减压术后因腰椎失稳导致的翻修手术率并没有既往文章所提到的那么高。一方面可能由于随访时间有限；另一方面，在单纯减压术后可能也会引起手术节段的继发融合^[22]。即便这部分内容始终存在一定的争论，但通过文献回顾我们发现，对于腰椎稳定性较差的患者，大部分回顾性研究仍然倾向选择“减压+融合”的手术方式。

对于脊柱外科医生而言，合理制定退变性脊柱侧弯患者的手术策略往往具有一定的挑战。

近年来的文章对手术适应证，如何提高手术效果以及如何减少并发症的发生进行了系统的阐述。北美的一项多中心前瞻性研究发现，约有70%的年龄超过60岁的退变性侧弯老年患者在术后均可获得一定的临床症状改善，提示手术对于退侧患者具有一定的积极意义^[23]。同时，获得满意的整体矢状位及冠状位序列重建预示着患者术后较好的临床效果及生活质量^[24]。而术前改善患者的骨质疏松、肥胖及心理情况，有助于减少并发症的发生^[25]；值得注意的是，术后切口感染是导致假关节发生的主要风险因素，其OR值高达4.4^[26]。因此，对于退变性脊柱侧弯患者，医生在术中及术后应当重视对伤口的处理。

腰椎微创手术近年来有大量的进展与报道，是腰椎退行性疾病诊疗进展中的重要组成部分。

其中，通过对开放下显微镜辅助椎间盘切除术、显微内镜椎间盘切除术、经皮内镜椎间盘切除、经通道间盘切除和经皮内镜下椎间盘切除术的比较，国内学者的研究发现，大多数入路可取得相似的临床效果，但经皮内镜下椎间盘切除术更加安全且有效^[27]。

而与传统TLIF相比较，MIS-TLIF在术后2年随访可以取得与传统TLIF手术相似的临床效果，同时具有更高的成本效益^{[28, 29]}。这也使MIS-TLIF可能会获得更广泛的应用。

随着UBE技术的推广，针对UBE的临床文章也逐渐增多，但目前仍缺少高质量、大样本的随机对照研究，相信未来也会有越来越多的文章聚焦此类技术。对于腰椎微创研究进展的内容不是本文讨论的重点，将于脊柱外科微创技术盘点的章节具体呈现。

结语

作为脊柱外科所有伤病中最为常见的疾病，退变性疾病发病率最高，涵盖范围广，疾病种类多，相关文献数量众多，质量良莠不齐，我们总结的一年进展尽可能摘录其中有新意、有争论、高质量的文章，但难免有所疏漏，有所偏颇，但愿之中内容能为各位同道带来一些启发和收获。它山之石可以攻玉，希望过去一年的进展能引发我们诊疗脊柱退变性疾病的思考，提高诊治水平与能力。

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刘洋