来源：山西白求恩医院骨科

作者：冯皓宇

近年来，镜下融合技术如火如荼地开展。通过查阅文献发现，2016年以来关于镜下融合的文章逐渐增多，并在2020-2021年间达到高峰。

内镜下椎间融合的发展史

1986年开始内镜下椎间融合的探索，早期内镜技术不成熟，使用经椎间孔入路且只能进行椎间隙植骨。

1990年代出现腹腔镜下前路腰椎椎间融合术。

2012年左右，在成熟的内镜技术基础上，许多学者开始使用经椎间孔入路减压并置入B-Twin融合器。

2016年左右，随着器械和手术技术的改进，出现了现在所使用的内镜下融合技术。

临床常用微创手术一览

后方经关节突入路腰椎镜下融合术概述

众所周知，临床使用内镜辅助下进行椎间融合时，医生常遇到的问题就是“镜下迷路”，关节突作为一个明显的解剖学标志，在后方经关节突入路操作时可以作为很好的“地标”进行参考。

经关节突入路

各种内镜下融合技术的共同点和不同点

后方经关节突入路腰椎镜下融合术技术要点

1. 经关节突入路PE-PLIF技术要点

(1)穿刺定位

(2)镜下定位

(媒体1)

操作视频

(3)下关节突成形

SAP：Superior articular process(下关节突);IAP：Inferior articular process(上关节突);LF：Ligamentum flavum(黄韧带)

(4)上关节突成形

N：Nerve root(神经根);Disc(椎间盘)

(5)椎间盘切除和终板处理

(6)椎间植骨和融合

(媒体2)

操作视频

(7)病例分享

综合解析视频：00:01:54-00:04:36

2. 经关节突入路ULBD技术要点

(1)切除同侧上下缘的椎板至黄韧带可以完整切除

(2)棘突基底部成形，显露对侧椎板和黄韧带

(3)切除对侧上下缘椎板至黄韧带可以完整切除

(4)对侧关节突成形，显露对侧神经根并减压

(5)PE-PLIF和UBE术中可以完成ULBD，PE-TLIF术中不能直接完成ULBD

(6)病例分享

(媒体3)

手术视频

(媒体4)

手术视频

综合解析视频：00:04:36-00:06:23

后方经关节突入路腰椎镜下融合术：两年随访结果

1. 手术时间

• 随着手术技术熟练，手术时间逐渐缩短

• PE-PLIF的手术时间长于PLIF术(P<0.05)

2. 出血量和术后住院天数

• PE-PLIF术的出血量和术后住院天数显著少于PLIF术(P<0.05)

3. 临床疗效

• PE-PLIF术后个各时间点的腰背痛VAS评分低于PLIF术(P<0.05)

• 术后1周、1月、6月PE-PLIF组下肢痛VAS评分显著低于PLIF组(P<0.05)

• 术后1月、3月、6月PE-OLIF组ODI评分显著低于PLIF组(P<0.05)

• 末次随诊时PE-PLIF组下肢痛VAS评分和ODI评分与PLIF术组相比，无统计学差异(P>0.05)

4. 影像学参数

• PE-PLIF术和PLIF术后均可显著改善腰椎前凸角、节段前凸角和椎管面积(P<0.05)，且组间对比无显著差异(P>0.05)。

• 腰椎滑脱复位率=术前椎体相对位移距离-术后椎体相对位移距离/术前椎体相对位移距离

• PE-PLIF with ULBD组和PLIF术组的腰椎滑脱复位率无统计学差异(P>0.05)

• PE-PLIF组和PLIF组均显著改善术后椎间隙高度

• PE-PLIF术后融合器沉降率低于PLIF术(P<0.05)

• 不同研究中，融合器沉降率差别较大。部分原因在于诊断标准不同

说明：融合器沉降的诊断标准：

(1)Marchi制定的标准；

(2)融合器进入终板内的固定高度：1mm/2mm/3mm/4mm；

(3)任何终板的破坏，不论多少。

• PE-PLIF组和PLIF组椎间融合率对比无显著差异(P>0.05)(Birdwell标准)

5. 并发症

• 内镜手术得益于良好的手术视野和水环境，并发症发生率低于开放手术(P<0.05)

综合解析视频：00:06:23-00:09:20

小结

综合随访结果，可以看出PE-PLIF是一种安全、有效的手术方式。可以减少创伤、加快术后康复。

临床适应证包括：腰椎间盘突出症或者腰椎管狭窄症，同时合并严重的椎间隙狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱。

同时，内镜下后路经关节突入路腰椎椎间融合术学习曲线短，易于学习和掌握。从操作的角度讲，这是镜下的开放手术，减压范围是从点到面，从面到区域，安全性高，避免挤压马尾神经。

作者简介

冯皓宇

山西白求恩医院，骨科主任，外科规培基地主任，外科教研室常务副主任。教授，主任医师，博硕士研究生导师，博士后导师。山西省优专家，山西省学术技术带头人，山西省卫健委百千万高端领军人才，“三晋英才”支持计划-拔尖骨干人才。

担任中华医学会骨科学分会委员，中国医师协会骨科医师分会智能骨科学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会骨科分会脊柱内镜学组委员，中国康复医学会颈椎病专业委员会委员，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会委员，中国康复医学会颈椎病专业委员会基础学组常委，中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤工作组委员，中国医师协会骨科医师分会脊柱脊髓损伤学组委员，中国康复技术转化及发展促进会骨科加速康复专业委员会脊柱外科功能康复学组副组长，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会委员，中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱微创融合学组副主任委员，中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组常务委员，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会脊柱微创专家委员会委员，中华中医药学会脊柱微创专家委员会常务委员，中华中医药学会微创专家委员会经皮脊柱内镜技术研究组常务委员，中华医学会结核病学分会骨科专业委员会华北地区骨结核学组委员，山西省医学会骨科学分会常务委员，山西省医师协会常务理事，山西省医师协会骨科医师分会脊柱外科专业委员会副主任委员，山西省医师协会创伤外科医师分会副会长，山西省医师协会骨科医师分会微创脊柱外科学组副主任委员，山西省医师协会骨科医师分会脊柱微创外科专业委员会副主任委员，山西省医学会骨科学分会脊柱脊髓损伤学组副主任委员，山西省医学会骨科学分会脊柱外科学组副组长，山西省医学会骨质疏松与骨矿盐病学专业委员会常务委员，山西省残疾人康复协会副理事长，担任《中华实验外科杂志》、《实用骨科学杂志》、《医学参考报》、《中国脊髓脊柱杂志》《生物骨科材料与临床研究》《骨科》等多刊编委。